|
פרטים אישיים להרשמה למרוץ רמת-גן 3.11.2006 |
|||
| שם משפחה : _______________________ | |||
| שם פרטי: ________________________ | תאריך לידה : __________________ | ||
| מין ז/נ : ____ | |||
| תעודת זהות : _____________________(9 ספרות) | |||
| אגודה : ________________________________ | |||
| מידת חולצה : _____ | פרטי אשראי לתשלום: | ||
| סוג כרטיס | |||
| כתובת: | מספר כרטיס | ||
| ישוב : _____________________________ | תוקף כרטיס | ||
| רחוב : _____________________________ | סכום לתשלום : | ||
| מספר : ______ | |||
| טלפון : _______________________ | טלפון נייד : _______________________ | ||
| דואר אלקטרוני : ___________________ | |||
| הנני מצהיר בזאת שעברתי בדיקות רפואיות ארגומטריות וכל הפרטים שמסרתי נכונים והנני כשיר למרוץ ומצבי הגופני נבדק ע"י רופא מוסמך. | |||
| ידוע לי הועדה המארגנת לא תישא בכל אחריות לנזק כלשהו שיגרם למשתתפים טרם המרוץ, במהלכו או אחריו ואף לא לאובדן ציוד כלשהו. | |||
| על כן אני החתום מטה מוותר על כל זכות לתביעת נזיקין כלשיא נגד הועדה המארגנת | |||
| תאריך : ________________ | שם וחתימת הורה (עבור קטינים) | ||
| חתימה : ___________ | _______________________ | ||
|
מספר פקס למשלוח הטופס: |
04-6220153 | ||